目前,湖南职工医保门诊共济政策已在省本级、长沙、株洲、湘潭、邵阳、郴州正式实施了,年底前其他市州也将陆续启动。据悉,这项新政将惠及全省1040万名职工参保人员。职工医保参保人群可享受普通门诊费用报销,这项新政备受关注。普通门诊统筹政策确定的支付限额是多少?享受了特殊门诊待遇是否还能享受普通门诊报销?个人账户计入办法有哪些新变化?......针对百姓关切的热点,11月9日,湖南省医疗保障局举行“职工医保门诊共济”新闻通气会,就有关情况进行介绍与答疑。 统筹基金最高支付限额:在职职工、退休人员分别为1500元、2000元哪些人可享受这项新政呢?省医疗保障局党组成员、副局长伍国用介绍,普通门诊统筹制度将覆盖全省职工医保全体参保人员。职工医保参保人员在一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,不设起付标准,按70%比例支付;在二级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,起付标准200元,按60%比例支付;在三级医疗机构就诊,政策范围内门诊医疗费用,起付标准300元,按60%比例支付。根据规定,一个自然年度内,每个参保人的起付标准累计不超过300元,在职职工统筹基金最高支付限额1500元,退休人员统筹基金最高支付限额2000元。统筹基金最高支付限额,是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。“据测算,目前普通门诊统筹政策确定的支付限额,再加上个人账户划入的金额,总体上来说,可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。”伍国用表示,我省职工医保普通门诊统筹政策设计,体现了待遇支付适当向老年人倾斜,也有利于推进分级诊疗制度实施,引导参保人员在基层就近就医。记者从新闻通气会上了解到,接下来两个月,我省怀化、岳阳、张家界、益阳、永州、娄底、湘西土家族苗族自治州、常德、衡阳也将陆续启动该政策,年底前我省将全面建立职工医保普通门诊统筹制度。特殊门诊和普通门诊报销:额度分开累计结算报销,但同一笔费用不重复报销高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病,因部分治疗周期长、对健康损害大等因素,给患者造成不少负担。记者了解到,我省即将出台职工医保慢特病门诊待遇保障管理办法。为加强规范管理,全省统一了门诊慢特病诊断纳入标准,明确门诊慢特病纳入医保基金支付的评审程序。实行门诊慢特病药品单列支付管理。现有43个病种纳入门诊慢特病报销范围,并确定了每个病种的报销比例和额度。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付,退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用则按85%比例支付。那么,职工医保门诊统筹共济制度实施之后,享受了特殊门诊待遇的参保人是否可以同时享受普通门诊报销?长沙市医疗保障局党组成员、副局长易学思介绍,职工医保门诊统筹共济制度实施之后,享受了特殊门诊待遇的参保人也可以享受普通门诊报销待遇,但是同一笔费用不重复享受待遇。特殊门诊的额度和普通门诊的报销额度是分开累计结算报销的。他解释,以某参保人员为例,其享受“高血压病”的特殊门诊报销待遇,每月标准是260元,在每月正常享受特殊门诊报销待遇之余,如因疾病去医院看门诊,相关医药费用是可以按照门诊统筹政策进行报销的,与特殊门诊费用不相冲突。不过,同一笔费用门诊统筹报销后(包含个人自付费用)不再纳入特殊门诊进行报销,同样,已享受特殊门诊待遇的费用(包含个人自付费用)不再纳入门诊统筹进行报销。个人账户计入办法:计入标准有变化,允许家庭成员相互共济使用保障功能不足,共济性不强,有病的不够用,没病的不能用,减轻门诊医疗费用负担的效果不够明显......随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化,个人账户的局限性也逐步凸显。进入职工医保“门诊共济”时代后,个人账户计入办法也将迎来一系列变化。据悉,自2023年1月1日起,个人账户将按新方式计入。其中,在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户,计入标准为本人参保缴费基数的2%;退休人员的个人账户划入额度为75元/月。确有困难的市州,可暂按2021年度本市州企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定,但自2024年1月1日起,须按全省统一标准执行。“据我们测算,改进个人账户计入方式后,将有约90亿元的基金用于加强门诊保障。”伍国用“算了一笔账”:“如此一来,这笔钱就可以变为实实在在的基金投入,可以真正用于患病者身上,特别是老年人身上,真正用于对医疗服务的支付。所以在基金的使用效率上,应该说是一个极大的激活和提升。”个人账户的使用范围也将扩大。改革后,将允许家庭成员相互共济使用个人账户。但不得将个人账户用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出,健康体检暂不能纳入普通门诊统筹报销。“意外伤害政策范围内的门诊医疗费用可以纳入职工普通门诊统筹报销。但特殊情况除外。”新闻通气会上,湘潭市医疗保障局党组成员、副局长方新文介绍,有第三人负担的意外伤害门诊费用以及因工负伤发生的门诊医疗费用不纳入普通门诊统筹报销。对参保人主诉无第三方责任人的,定点医疗机构应加强外伤人员身份认证,由参保人或其家属填写《意外伤害无第三方责任承诺书》后,其门诊医疗费用纳入普通门诊统筹报销。便民措施保障:省本级已认定首批149家定点医疗机构,门诊统筹费用联网直接结算“为方便参保群众门诊就医和费用报销,我们不断简化优化业务流程,推出了便民服务措施。”湖南省医疗生育保险服务中心主任李文宗介绍,只要已开通基本医疗保险住院定点服务的医疗机构和符合条件的零售药店,原则上都可直接认定为门诊统筹的定点医药机构。目前,省本级已直接认定了第一批149家定点医疗机构,覆盖了基层医疗卫生机构和一、二、三级医院。参保人员就医购药医保登记和报销手续时,通过门诊统筹费用联网直接结算,参保人就医购药只需支付个人自付部分费用,属于门诊统筹基金支付的部分,由定点医药机构与经办机构按协议规定支付,参保人员门诊统筹费用医保报销不需“垫资、跑腿”。省内跨统筹区门诊就医购药医保登记手续也已取消。参保人员跨统筹区定点医药机构就诊时,无需事前办理异地就医备案登记,只需主动表明参保地和就诊类型,凭医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡即可就医购药直接结算报销。 来源:湖南日报·华声在线
医保基金支付1500亿元
一、2022年报销比例为：
（1）在职人员：最高报销比例为95%，最低报销比例为88%。
（2）退休人员：最高报销比例为97%，最低报销比例为93%。
二、职工门诊医疗待遇·
1.起付标准。起付标准按次设定，一个自然日内在同一定点医疗机构多次就医结算的只记一次起付标准，各级别定点医疗机构就医结算起付标准分别为：
（一）社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院、村集体卫生室及公立门诊部不设起付线。
（二）二级（含二级、县三级）及以下定点医疗机构起付线为20元/次。
（三）三级定点医疗机构就医结算起付线为40元/次。
（四）起付线以下费用由个人自付。
2.支付限额。一个参保年度内，在职职工医保基金支付门诊统筹年度最高报销限额1500元/人，退休人员医保基金支付门诊统筹最高报销限额2000元/人；门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。门诊统筹费用不纳入职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助支付范围。
3.统筹基金支付比例。一个参保年度内的，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下的范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，具体支付比例分别为：
（一）社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院、村集体卫生室及公立门诊部支付比例为：在职职工55%，退休人员65%；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例提高5个百分点。
（二）二级（含二级、县三级）及以下定点医疗机构支付比例为：在职职工55%，退休人员65%。
（三）三级定点医疗机构支付比例为：在职职工50%，退休人员60%。
三、河南省职工医保基本情况
1.参保人数情况截至2020年底，河南省职工医疗参保人数为1336万人，与2019年相比，增加54万人，增长率为4.28%。
2.职工医保基金收支情况2020年河南省职工医疗保险基金收入（含生育保险，下同）520亿元，支出426亿元，累计结余758亿元。总体来看，河南省收大于支，略有结余。
法律依据:
《中华人民共和国社会保险法》·第三十条·下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的；
(二)应当由第三人负担的；
(三)应当由公共卫生负担的；
(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿
医保基金支付1500亿以上
可以。
6月27日，从天津市政府新闻办召开的《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法》新闻发布会上获悉，天津医保个人账户家庭共济功能将自7月1日起正式实施。
也就是说，2022年7月1日起，天津市正式启动医保个人账户家庭共济功能。职工基本医疗保险参保人通过绑定自己的亲属（配偶、父母、子女），可将医保个人账户余额用于支付上述家属在定点医疗机构就医诊疗，或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用，今后还将探索实现用于缴纳居民医保、长期护理保险的个人缴费等功能，实现家庭共济。
天津市医保局副局长高连欢介绍，2021年全年，我市职工医保普通门诊就医5077万人次，医保基金支付金额83亿元。按照分步实施原则，今年1月1日起，改革个人账户计入办法、提高门（急）诊最高支付限额、动态调整门（急）诊起付标准等相关政策已经落地实施。今年1至5月，本市职工医保普通门诊刷卡就医2196万人次，医保基金支付金额45亿元。医保个人账户家庭共济功能将自7月1日起正式实施。对标国家文件要求
天津重点进行六个方面改革
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第一，改革个人账户计入办法
改革前，天津在职人员个人缴费部分（2%比例）全部划入个人账户，单位缴费部分（10%比例），45周岁以下按照0.8%，45周岁以上按照1.2%比例划入个人账户。
此次改革，按照国家要求，职工医保单位缴费部分全部进入统筹基金管理，也就是用人单位缴费部分中的0.8%和1.2%不再划入个人账户，个人缴费部分的2%继续划入个人账户不变。
需要说明的是，我市退休人员个人账户目前已实行定额划入，符合国家文件定额划拨和划拨标准的要求，不在本次改革范围。改革个人账户计入办法，主要是考虑增强统筹基金的共济功能，提高抗风险能力，筑牢民生“压舱石”。
第二，提高门（急）诊最高支付限额
主要是持续增强职工医保门诊保障功能，重点是将职工医保门（急）诊最高支付限额，由改革前的7500元提高到9000元。起付线至5500元（含）部分，支付比例在一、二、三级医院分别为75%、65%、55%，5500元至9000元（含）的部分，支付比例在各级医院统一为55%。
还完善了药店报销政策，参保人员在定点零售药店购药，按照开具外配处方的定点医疗机构相关报销规定执行。第三，动态调整门（急）诊起付标准
对职工医保起付标准按照上一年度所公布的职工年均工资的1%确定，并适度向退休人员倾斜。这项政策，实现了职工医保起付标准与经济社会发展水平相挂钩，将进一步发挥起付标准“第一关”作用，引导参保人员合理门诊消费。也有利于减少欺诈骗保行为的发生。
第四，规范个人账户使用范围
为盘活个人账户，减少基金贬值，经市人民政府批准，自2016年10月，我市将职工本人个人账户的70%，注入到参保职工本人医保卡的金融账户，可以取现用于购买商业保险等。此次，按照国家文件要求，我市《实施办法》重点做出两方面改革安排：
一是规范使用渠道。对职工医保个人账户不再实施注资管理，全部实行封闭管理（自今年1月起，不再向金融账户进行注资，已打入金融账户的部分，仍可取现使用）。
二是建立共济机制。个人账户可以用于本人及家属（配偶、父母、子女）在定点医疗机构就医诊疗或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材所发生的由个人负担的费用，也就是个人账户部分，实现本人使用与家属使用的共济。
天津市医保中心相关负责人介绍了医保个人账户家庭共济具体使用方法。
哪些参保人员有医保个人账户
不是所有的参保人都有个人账户，我市居民医保参保人员是不设个人账户的。职工医保参保人员是否有个人账户取决于所在单位所采取的参保缴费模式。我市职工医保有两种参保缴费模式：一是统账结合模式，用人单位按照缴费基数10%、个人按照2%的比例缴费，这也是绝大多数用人单位所采取的模式；二是大病统筹模式，用人单位或个人按照缴费基数的8%缴费，这主要是部分经营困难企业以及个人参保缴费人员所采取的模式。
上述两种模式下，参保人员同等享受门诊（含门特）和住院医疗费医保报销待遇，报销额度、比例等相同。按照有关规定，只有在统账结合模式下，参保职工和退休人员才会建立医保个人账户，大病统筹模式是不建立个人账户的。据统计，截至5月底，全市634万职工医保参保人员中，有个人账户为486万人，占76.6%；不设个人账户的148万人，占比23.4%。
医保个人账户的划拨标准
改革后，职工医保个人账户根据不同人群，分为不同的划拨标准。在职职工为本人参保缴费基数的2%，即，个人缴纳的基本医疗保险的全部金额，全部划入医保个人账户。
退休人员不满70岁的，每月40元，全年480元；满70岁的，每月50元，全年600元；建国前参加革命工作老工人为每月60元，全年720元。
医保个人账户共济的内涵
按照我市文件规定，改革前，医保个人账户仅限于本人在看病就医中使用，不能在家庭成员间共济使用。自2022年7月1日起，天津市正式启动医保个人账户家庭共济功能。职工基本医疗保险参保人通过绑定自己的亲属（配偶、父母、子女），可将医保个人账户余额用于支付上述家属在定点医疗机构就医诊疗，或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用，今后还将探索实现用于缴纳居民医保、长期护理保险的个人缴费等功能，实现家庭共济。
医保个人账户共济功能如何开通
参保人员可就近前往各区医保分中心进行现场办理，也可通过线上自助办理。在线办理主要支持以下几种方式：
一是关注“天津市医疗保障基金管理中心”微信公众号，在“经办渠道”栏目中选择“津医通”；或直接在微信、支付宝中搜索“津医通”小程序办理；
二是下载“金医宝”APP办理；
三是登录天津医保公共服务平台办理。在“天津市医疗保障基金管理中心”微信公众号上也有平台入口（“经办渠道”—“网厅”），方便您登录操作。
7月1日后，大家可适时采取以上方式开通医保个人账户共济功能，无办理时限等规定，无需集中办理。共济功能开通后，还可随时通过上述渠道，对使用人进行调整和变更。
大家如有医保个人账户或其他医保方面问题，可随时拨打天津医保服务热线“12393”进行咨询。我们将竭诚为您服务。
第五，发挥改革系统集成的效能
立足于共济保障的制度机制，发挥医保的战略性购买作用，相应地推进三方面的改革：一是支持基层医疗服务体系建设，助力优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。二是促进基层医疗机构优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，推行健康管理。三是完善与门诊共济保障相适应的付费机制，发挥医保支付机制杠杆作用，深化“三医”联动，整体提升保障功能。
第六、安排一些特殊措施
为了进一步提高人民群众的获得感，政策上还安排了一些特殊措施，比如说门诊统筹待遇适当向退休人员倾斜，探索将符合条件的“互联网 ”医疗服务，纳入保障范围，进一步完善门诊保障的付费方式等。这次改革的特点，概括起来也包括三个方面：
一是待遇更实惠。通过改革，将职工医保门（急）诊最高支付限额大幅提高了1500元，达到9000元，惠及我市630余万参保人员，有效缓解了部分患有慢性病参保人员门诊医保额度不够用的难题；门诊起付标准向退休群体适度倾斜，进一步减轻了看病就医负担。
二是服务更便民。通过改革，家庭成员实现了（参保人及其配偶、父母、子女）共济使用个人账户。在购药报销方面，我们支持处方流转，参保人员到药店购药，可以按照处方流转医院的报销政策来享受报销，服务体验进一步提升。
三是管理更规范。通过改革，个人账户实现封闭管理，将用途由原来限于参保人看病就医，扩展至购买医疗器械、耗材等个人负担的医药费用，还可共济家庭成员使用，使用范围界定越发清晰，管理上更加规范。
